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Infarto Agudo de Miocardio - Centro de Cuidado Clínico
El equipo del Centro de Cuidado Clínico de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) es, está conformado por el personal del hospital encargado de la evaluación y cuidado de todo paciente que ingresa al Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá con un cuadro sugestivo de Infarto Agudo de Miocardio (IAM). Nuestro Centro de Cuidado Clínico cuenta con certificación internacional de la Joint Comission International (JCI) por sus siglas en inglés.
Este equipo brinda la atención y acompaña el cuidado del paciente desde su ingreso al Departamento de Emergencias hasta el egreso hospitalario, y pasando por todas las instancias que se encuentran en el flujograma de atención general.
Nuestro Equipo:
El equipo del Centro de cuidado de IAM de la Fundación Santa Fe de Bogotá está conformado por los siguientes integrantes:
Departamento de Emergencias: (Instituto de Servicios Médicos de Emergencia y Trauma ISMET): Médicos especialistas en medicina de emergencias (Emergenciólogos)
Departamento de Medicina Interna:
Sección de Cardiología: Líder del Centro de Cuidado Clínico de IAM, Médicos cardiólogos clínicos, Médicos cardiólogos especialistas en Hemodinamía, Fellows de Cardiología.
Personal Rotante: Residentes rotantes, internos, estudiantes de medicina de los diferentes departamentos o servicios participantes.
Departamento de Cuidado intensivo y cuidado crítico
Dirección de Enfermería: Enfermeras encargadas del paciente durante su proceso de atención.
Áreas de Apoyo:
Farmacia.
Laboratorio Clínico.
Personal de apoyo.
Rehabilitación Cardiaca.
Nutrición.
Psicología.
Trabajo Social.
Auditoria Médica y Análisis de Grupos relacionados de diagnóstico.
Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) o infarto del miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, que se beneficien de la intervención por parte del centro de cuidado clínico.
Paciente con angina estable, angina inestable, dolor torácico cardiaco de origen no isquémico o dolor torácico de origen no cardiaco.
Pacientes remitidos hacia otra institución durante su proceso de atención.
Pacientes que presenten diagnóstico de IAM estando hospitalizados en la institución por otro diagnóstico de ingreso.
Pacientes con infarto agudo del miocardio Tipo 2 y Tipo 5.
Pacientes en manejo por cuidado paliativos.
Pacientes llevados a cirugía cardiovascular.
Deterioro cognitivo moderado a severo
Deterioro cognitivo leve sin cuidador competente
En todo paciente quien ingrese al Departamento de Emergencias/Sistema de Triage del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá y cumpla los criterios mencionados para IAM, se deberá iniciar manejo medico según lo siguiente:
Evaluación en los primeros 10 minutos por medico emergenciólogo.
Monitorización permanente con monitor de signos vitales.
Oxígeno por cánula nasal para mantener Saturación de Oxigeno > 90%
Valoración del estado hemodinámico y en caso de ser necesario realizar maniobras de reanimación cardiopulmonar, vía aérea definitiva o soporte ventilatorio según la necesidad y el criterio médico.
Acceso venoso con catéter periférico número 20 o mayor y toma de muestras para laboratorios que incluyen Troponina I de alta sensibilidad, creatinina sérica, hemograma, hemoglobina glicosilada y hormona tiroidea.
Nada vía oral, excepto medicamentos de ser necesario, en todos los pacientes hasta no definir si es candidato a terapias de reperfusión.
Solicitar ecocardiograma transtorácico y perfil lipídico en las primeras 24 horas. El ecocardiograma se realizará de forma urgente en pacientes con choque cardiogénico y/o inestabilidad hemodinámica o sospecha de complicaciones mecánicas del infarto, sin prolongar el tiempo de realización de la angiografía.
De acuerdo con el contexto clínico y a criterio médico se pueden solicitar otros exámenes de laboratorio como función hepática, electrolitos, prueba de embarazo, Dimero D, etc.
De acuerdo con el contexto clínico y al criterio médico se pueden solicitar otras imágenes diagnósticas como radiografía de tórax, sin retrasar la reperfusión.
Repetir EKG si hay recurrencia de los síntomas durante la hospitalización.
Realizar evaluación del riesgo de caídas y, si el riesgo es alto, brindar recomendaciones apropiadas.
Documentar la mitigación de riesgos en las primeras 24 horas de diagnóstico de IAM y dejar análisis en la historia clínica.
Establecer la clasificación Killip-Kimball.
Seguir protocolo de manejo estipulado según corresponda para IAMCEST o IAMSEST.
Realizar conciliación de medicamentos
Realización valoración y tratamiento oportuna del dolor.
Una vez se identifique una elevación del segmento ST en el electrocardiograma, el emergenciologo debe informar de inmediato a la asistente de urgencias para iniciar la activación del código infarto. Adicionalmente, deberá informar al hemodinamista y cardiólogo de turno telefónicamente.
El código infarto consistirá en:
Notificación inmediata al equipo de hemodinamia en el siguiente orden:
Jefe de enfermería de hemodinamia
Hemodinamista
Cardiólogo
Notificación inmediata con unidad de cuidados intensivos
Reservar cama en unidad de cuidado intensivos
En caso de no tener disponibilidad de cama
Informar al jefe de reanimación
Determinación de estrategia de reperfusión.
La terapia de reperfusión está indicada en todos los pacientes con historia de angina/dolor torácico de menos de 12 horas, que se presenten con elevación del segmento ST o nuevo (sospecha) bloqueo completo de rama izquierda. También está indicado en pacientes con persistencia de síntomas angina/dolor torácico, incluso cuando los síntomas lleven más de 12 horas de evolución.
La estrategia de reperfusión farmacológica o percutánea se seleccionará teniendo en cuenta la condición hemodinámica del paciente, la presencia de contraindicaciones para procedimiento percutáneo y el tiempo de evolución.
EL procedimiento de elección en todos los casos de IAMCEST será la intervención coronaria percutánea, que se realizará en los primeros 90 minutos desde el primer contacto médico en el departamento de urgencias. El tiempo puerta – balón no debe ser mayor a 90 minutos. En caso de no disponibilidad de la intervención percutánea y previa revisión de contraindicaciones, se realizará trombólisis farmacológica en los primeros 30 minutos del ingreso del paciente.
Paciente que por anatomía coronaria no es candidato para intervención coronaria percutánea se solicitará interconsulta por Cirugía cardiovascular.
Trombólisis farmacológica
Se administrará agente trombolítico fibrinoespecifico disponible a dosis recomendadas, y doble anti agregación plaquetaria, según las guías referidas por el centro.
Se realizará electrocardiograma 90 minutos después de realizar trombólisis farmacológica.
Criterios de Reperfusión:
Clínico: Mejoría en la escala análoga del dolor.
Electrocardiográfico: Disminución de la elevación del ST (50% anterior, 70% inferior) en la derivación que tenga la mayor elevación en el ECG, luego de 90 min.
Contraindicaciones Absolutas:
ACV hemorrágico previo o de origen desconocido en cualquier momento
Lesión vascular o neoplasia maligna intracraneal.
Trauma sistémico, facial o craneal severo reciente (3 semanas).
Disección Aortica
Hemorragia gastrointestinal en el último mes
Punciones vasculares no compresibles (biopsia hepática, punción lumbar).
Rechazo del paciente al procedimiento
Contraindicaciones Relativas
HTA refractaria (>180/110mmHg).
Historia de ACV isquémico previo (6 meses)
Anticoagulación oral
RCP (reanimación cardiopulmonar) prolongada
Gestación o primera semana de posparto
Enfermedad hepática avanzada
Endocarditis infecciosa
Ulcera péptica activa
En todo paciente mayor de 18 años que ingrese al Departamento de Emergencias (ISMET) del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, y presente cuadro sugestivo de IAM dado por los siguientes síntomas se procederá como se describe a continuación:
Historia de dolor torácico opresivo de 20 o más minutos de duración, que no mejora con el reposo ni con administración de nitroglicerina. Dicho dolor puede estar irradiado hacia el cuello, la mandíbula o el brazo izquierdo. Algunos pacientes presentan síntomas menos típicos, como náuseas/ vómitos, disnea, fatiga, palpitaciones, diaforesis o síncope. Estos pacientes suelen presentarse más tarde y con mayor frecuencia son mujeres, diabéticos o pacientes ancianos.
Todo paciente que ingresen al Departamento de Emergencias (ISMET) del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá con dolor de pecho se le clasificará como TRAIGE 2 si cumple lo enunciado a continuación:
Pacientes que consulten por dolor en el pecho y tengan alguno de los siguientes criterios:
Historia clínica: Alta sospecha: Dolor en el pecho o epigastrio opresivo, irradiado a miembros superiores, cuello, espalda o mandíbula, síntomas asociados como náuseas, diaforesis o disnea.
Electrocardiograma anormal (Revisado por medico especialista en emergencias)
Antecedente personal de: Infarto agudo del miocardio, ataque cerebrovascular o enfermedad arterial periférica
Presencia de 2 o más factores de riesgo: Edad > 65 años, Diabetes mellitus, hipertensión arterial esencial, tabaquismo o ex tabaquismo, obesidad, hipercolesterolemia o familiares en 1º grado con enfermedad cardiovascular antes de 65 años.
Otros hallazgos que indiquen alto riesgo a juicio del personal que realiza la valoración, ejemplo: consumo de cocaína, fiebre, etc.
Se realizará ECG de 12 derivaciones en reposo en los primeros 10 min de la llegada del paciente a urgencias, preferiblemente, durante el primer contacto pre-hospitalario con los servicios médicos de urgencias. El electrocardiograma debe ser interpretado inmediatamente por un médico calificado, en nuestra institución el electrocardiograma es interpretado por dos médicos, uno de ellos emergenciólogo de turno. Según criterio médico se realizará un nuevo electrocardiograma a los 15 a 20 minutos si el primero es no concluyente.
Se realizará el diagnóstico de infarto agudo del miocardio con elevación del ST, en caso de que el paciente presente cuadro clínico sugestivo descrito antes y elevación del segmento ST o nuevo bloqueo de rama izquierda en el electrocardiograma de ingreso en dos derivaciones contiguas. Una vez diagnosticado se seguirá el protocolo estipulado.
Se realizará el diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin elevación del ST, en caso de presentar cuadro clínico sugestivo descrito antes y detección de un aumento o reducción de los valores de troponina (cTn) de un 20%, con al menos 1 valor por encima del límite superior de referencia del percentil 99. Proceso de toma de muestra y al menos una de las siguientes condiciones:
Síntomas de isquemia miocárdica
Electrocardiograma con cambios isquémicos nuevos
Aparición de ondas Q patológicas
Evidencia por imagen de pérdida del miocardio viable o anomalías regionales de la motilidad de la pared ventricular nuevas.
Evidencia de trombo coronario por angiografía.
Una vez diagnosticado infarto agudo de miocardio sin elevación del ST se seguirá el protocolo estipulado.
REHABILITACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE CON IAM.
Con el objetivo de brindar una atención integral y evitar el desacondicionamiento físico en el paciente con infarto agudo de miocardio todos los pacientes pertenecientes al centro de cuidado clínico de infarto agudo de miocardio tendrán una valoración por rehabilitación cardiaca, nutrición y psicología durante su hospitalización, identificando y posteriormente educando al paciente en los factores de riesgo cardiovascular modificables y prevenibles. Adicionalmente, según el contexto social de cada paciente se solicitará valoración por trabajo social.
En casos especiales la valoración por nutrición y psicología se realizará en el ámbito ambulatorio.
Evaluación por rehabilitación cardiaca
9.1.1 Objetivo General
Brindar una intervención multidisciplinaria en rehabilitación cardíaca, a través de los siguientes pilares: evaluación del paciente, manejo y control de factores de riesgo cardiovascular, consejería y asesoría en actividad física y ejercicio, recomendaciones dietarías y nutricionales e intervención psicosocial.
9.1.2 Proceso de atención
El programa de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular fase I inicia a partir de la interconsulta del Centro de Cuidado Clínico de Infarto Agudo de Miocardio. A través de la historia clínica los profesionales de fisioterapia, nutrición y psicología reciben la solicitud para evaluar y realizar intervención según corresponda, con una meta de respuesta antes de 12 horas. Una vez se da inicio al proceso, se mantiene comunicación con el equipo multidisciplinario a través de los registros clínicos y las juntas del centro.
9.1.3 Componentes Centrales
Los componentes centrales de la rehabilitación cardíaca abordados desde el programa se describen a continuación:
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Centro de Cuidado Clínico en Infarto Agudo del Miocardio 19
9.1.3.1 Valoración y manejo por fisioterapia
Objetivo: Educar al paciente, su familia y/o cuidador principal sobre las recomendaciones de actividad física y ejercicio, haciendo énfasis en el FITT-PR (Frecuencia, Intensidad, Tiempo y Tipo; Progresión y Recuperación) post infarto.
Evaluación: es realizada por profesionales en fisioterapia con formación y experiencia clínica en rehabilitación cardíaca. Los aspectos que se evalúan son:
Antecedentes patológicos y factores de riesgo6
Dolor (Valoración de acuerdo con Política Institucional)
Conocimiento previo sobre actividad física y ejercicio (Anexo 2)
Nivel de actividad física previa a la hospitalización (Anexo 3)
Fuerza muscular de la extremidad superior (Dinamometría)
Movilidad y funcionalidad (Anexo 4 y 5)
Previo al alta se realiza evaluación de seguimiento en los ítems de dolor, conocimiento y movilidad y funcionalidad.
Intervención: de acuerdo con las guías nacionales e internacionales3,6,7,13 acerca del inicio temprano de rehabilitación cardíaca en pacientes con infarto agudo de miocardio se han definido las siguientes acciones:
Educación acerca de Prescripción del Ejercicio:
Teniendo en cuenta las características individuales evaluadas se realiza educación en:
Fases principales de una sesión de ejercicio: fase inicial o de calentamiento; fase central compuesta de ejercicio aeróbico y de resistencia muscular; fase final o estiramiento.
Monitoria de la Intensidad: estimación de frecuencia cardíaca de entrenamiento y escala de Borg.14
Retroalimentación del cuestionario de conocimientos, haciendo énfasis en los puntos que el paciente omitió y que no reconoce como relevantes.
Asesoría en principios “FITT” para la prescripción haciendo referencia a las siglas:
Frecuencia (F): cada cuando se debe hacer ejercicio
Intensidad (I): qué tan fuerte se debe entrenar
Tiempo (T): durante cuánto tiempo el paciente debe entrenar
Tipo (T): cuál es el mejor ejercicio para el paciente
Sesión de acuerdo con principios FITT:
Mientras el paciente se encuentra en hospitalización se realizan actividades y sesiones de ejercicio de baja intensidad con el fin de reducir el desacondicionamiento producto del reposo en cama, así como preparar al paciente para su transición a la rehabilitación ambulatoria. Cada sesión incluye ejercicios de movilidad articular, ejercicio aeróbico, fortalecimiento y flexibilidad.
En la tabla 1 se describen los principios de prescripción del ejercicio intrahospitalario:
FITT
Ejercicio Aeróbico
Fortalecimiento muscular
F
7 días a la semana
2 – 5 días a la semana
I
Máximo 20 latidos por encima de la frecuencia cardíaca de reposo (alto riesgo cardiovascular).
1 a 2 series entre 8-15 repeticiones por serie por grupo muscular, dependiendo de la funcionalidad del paciente
T
1 – 2 Sesiones diarias de 20 minutos. (Mañana y tarde)
1 – 2 Sesiones diarias de 10 minutos. (Mañana y tarde)
T
Caminata, cicloergómetro para brazos y/o piernas, ascenso y descenso de escaleras.
Ejercicio en el gimnasio institucional con telemetría y supervisión de enfermera y fisioterapeuta.
Propia carga corporal, bandas elásticas, balones y bastones terapéuticos, mancuernas, tobilleras, máquinas de pesas.
Tabla 1. Principios de prescripción del ejercicio intrahospitalario.
Recomendaciones sobre la actividad física ambulatoria
Teniendo en cuenta las necesidades y gustos particulares de cada paciente, posterior al evento coronario con el objetivo de disminuir el riesgo de reingreso por nuevos eventos cardiovasculares y para optimizar la movilidad y funcionalidad de los pacientes
se recomienda:
Entrenamiento combinado (aeróbico y de fuerza muscular)
Realizar incrementos graduales en el volumen de la actividad física a lo largo del tiempo hasta alcanzar las recomendaciones internacionales: 30 a 60 minutos por día de actividad física de intensidad moderada (60-80% de la frecuencia cardíaca máxima) durante 3 a 5 días de la semana.
Evitar realizar actividad física vigorosa sin previa evaluación y autorización médica.
Incluir la actividad física dentro de las actividades de la vida diaria.
Reconocer los signos de alarma para suspensión de la actividad física y/o consultar a su médico tratante.
